ASUHAN KEPERAWATAN SEKSIO SESAREA INDIKASI PLASENTA PREVIA

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar belakang

Pertolongan operasi persalinan merupakan tindakan dengan tujuan untuk menyelamatkan ibu dan bayi. Bahaya infeksi setelah operasi setelah persalinan masih tetap mengancam sehingga perawatan setelah operasi memerlukan perhatian untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian.

Angka kematian ibu di Indonesia sekitar 425/100.000 dan kematian prenatal 560/100.000 persalinan hidup. Perkiraan persalinan sebanyak 5.000.000 pertahun, maka jumlah kematian ibu sebanyak 20.000 sampai 22.000 orang sedangkan angka kematian perinatal 28.000 sampai 30.000 orang setiap tahun (Manuaba, Ida Bagus Gde 1998). Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4-0,6 % dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan yang baik, mortalitas perinatal adalah 50/1000 kelahiran hidup (Buku Acuan Nasional Pelayanan Maternal nan Noenatal, 2001).

Peranan perawat dalam menjalankan askep sangat penting, adapun peran seorang perawat adalah sebagai pembela, pendidik, konselor, coordinator, pembuat keputusan etik, perencanaan kesehatan dan peneliti.

Berdasarkan data-data diatas, maka penulis tertarik  dan ingin mengetahui tentang proses persalinan dengan plasenta previa dengan tindakan medis operasi seksio sesaria dan bagaimana cara penanganan medis serta bagaimana melakukan asuhan keperawatannya.

B.     Tujuan penulisan

1.      Tujuan umum

Untuk memberikan asuhan pada klien dengan plasenta previa dengan tindakan seksio seoptimal mungkin untuk kebutuhan klien.

2.      Tujuan khusus

a.       Melakukan pengkajian pada klien post operasi seksio sesarea dengan plasenta previa

b.      Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien post operasi seksio sesarea dengan plasenta previa

c.       Merencanakan tindakan keperawatan pada klien post operasi seksio sesarea dengan plasenta previa

d.      Melaksanakan tindakan keperawatan secara langsung pada klien post operasi seksio sesarea dengan plasenta previa

e.       Mengevaluasi hasil dari tindakan keperawatan pada klien post operasi seksio sesarea dengan plasenta previa

f.       Merencanakan pemulangan klien dengan tindakan keperawatan post operasi seksio sesarea dengan plasenta previa.

g.      Mendokumentasi setiap tindakan keperawatan pada klien post operasi seksio sesarea dengan plasenta previa

C.    Metode penulisan

Metode penulisan yang digunakan dalam penyusunan makalah ini adalah:

1.      Studi kasus

Dengan melakukan pengumpulan data, melelui anamnesa, pemeriksaan fisik, memberikan asuhan keperawatan dan obsevasi langsung terhadap Ny.”S”.

2.      Studi kepustakaan

Dengan membaca, mempelajari dan memahami buku-buku yang berhubungan langsung dengan plasenta previa untuk mendapatkan dasar-dasar ilmiah yang mendukung penulisan makalah ini.

3.      Studi dokumentasi

Dengan melihat dan membaca buku-buku catatan keperawatan dan rekam medis kien.

D.    Sistematika penulisan

Untuk mempermudah pembaca mengerti makalah ilmiah ini, maka penulis mencantumkan sistematika penulisan yaitu: Bab I; pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan. Bab II; tinjauan teoritis terdiri dari pengertian, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi, menifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi. Bab III: tinjauan kasus yang terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan, Bab IV: pembahasan kasus yang membahas tetntang hubungan dan kesenjangan antara teori dengan kasus. Bab V: kesimpulan dan saran, serta diakhiri dengan daftar pustaka dan lembar konsultasi.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.    Konsep Dasar Penyakit

1.      Definisi

a.       Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh penbukaan jalan lahir (Wiknjosastro, 1994).

b.      Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi jalan lahir (Mansjoer, 2001).

c.       Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim (Mansjoer, 2001).

2.      Anatomi fisiologi

Perubahan anatomi fisiologi pada wanita hamil Terjadinya kehamilan Peristiwa prinsip pada peristiwa terjadinya kehamilan

a.     Pembuahan/ fertilisasi: bertamunya sel telur/ ovum wanita dengan   spermatozoa pria

b.    Pembelahan sel (zigot), hasil pembuahan tersebut

c.     Nidasi/ implantasi zigot tersebut pada dinding selama reproduksi (pada

   keadaan normal: implantasi pada lapisan endometrium dinding kavum        uteri)

d.   Pertumbuhan dan perkembangan xigot-embrio-janin-menjadi bakal individu baru

Kehamilan dipengaruhi berbagai hormone: estrogen, progesterone, human chorionic gonadotropin (HCG) adalah hormon aktif khusus yang berperan selama awal masa kehamilan, berfluktualisasi kadarnya selama kehamilan. Terjadi perubahan juga pada anatomi dan fisiologi organ-organ sistem reproduksi dan organ-organ tubuh lainya, yang dipengaruhi terutama oleh perubahan keseimbangan hormonal tersebut.

Adapun perubahan pada organ-organ sistem reproduksi sebagai berikut:

1.      Uterus

Uterus membesar primer maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intra uterin. Esterogen menyebabkan hyperplasia jaringan, progesterone berperan untuk elastisitas/ kelenturan uterus. Tafsiran kasar pembesaran uterus pada perabaan tinggi fundus:

1)      Tidak hamil/ normal sebesar telur ayam (±30 gram)

2)      Kehamilan 8 minggu sebesar telur bebek

3)      Kehamilan 12 minggu sebesar telur angsa

4)      Kehamilan 16 minggu: pertengahan simfisis pusat

5)      Kehamilan 20 minggu: pinggir bawah pusat

6)      Kehamilan 24 minggu: pinggir atas pusat

7)      Kehamilan 28 minggu: sepertiga pusat-xypoid

8)      Kehamilan 32 minggu: pertengahan pusat xypoid

9)      Kehamilan 36-42 minggu sekitar 3 sampai 1 jari dibawah xypoid

Ismus uteri bagian dari servik batas anatomic, menjadi sulit ditentukan pada kehamilan terisemester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan korpus dan pada kehamilan diatas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus. Vaskularisasi sedikit lapis muscular tipis, mudah rupture, kontraksi minimal lebih berbahaya jika lemah, dapat rupture, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu. Servik uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesterone (> tanda hegar), warna menjadi livide/ kebiruan, sekresi lender serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.

2.      Vagina/ vulva

Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh oksigen dan progesterone, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).

3.      Ovarium

Sejak kehamilan 16 minggu fungsi diambil oleh plasenta terutama fungsi reproduksi dan esterogen. Selama kehamilan ovarium tenang/ beristirahat, tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi

4.      Payudara

Akibat pengaruh esterogen terjadi hyperplasia system duktus dan jaringan intertisial payudara. Hormone laktogenik plasenta (diantaranya somatommotropin menyebabkan hipertropi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta mengingkatkan produksi zat-zat kasein laktoalbumin, laktoglobulin sel-sel lemak, kolostrum. Mamae membesar dan tegang terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar montmogeri, terutama daerah aerola dan papilla akibat pengaruh melanopor. Putting susu membesar dan menonjol (beberapa kepustakaan tidak memasuki payudara dalam system reproduksi wanita yang dipelajari dalam ginekologi). Peningkatan berat badan selama hamil normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kilogram, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ/ cairan intra uterin.

Berat janin + 2,5-3,5 kilogram, berat palsenta + 0,5 kilogram, cairan amnion + 1,0 kilogram, berat uterus + 1.0 kilogram, penambahan volume sirkulasi maternal 1,5 kilogram, pertumbuhan mamae + 1 kilogram, penumpukan cairan intertisial di pelvis dan ekstremitas + 1.001,5 kilogram.

Gejala dan tanda yang dapat mengarah diagnosis adanya kehamilan:

1)      Amenorea (sebenarnya bermakna jiak 3 bulan atau lebih)

2)      Pembesaran uterus (tampak disertai pembesaran perut atau pada kehamilan muda diperiksa dengan palpasi)

3)      Adanya kontraksi uterus pada palpasi (Braxton-Hicks)

4)      Teraba atau terasa gerakan janin pada palpasi atau tampak padaimaging

5)      Terdengan jantung janin (dengan alat Laennec/ dopller) atau visual tampak jangtung pada imaging (Fetal ultrasound choscopy).

6)      Teraba bagian tubuh janin pada palpasi/ Leopold atau tampak pada imaging (ultrasonografi)

7)      Perubahan serviks uterus (chad wick/ hegar sign)

8)      Kurva suhu tubuh meningkat

9)      Tes urine B-HCG (pack’s test/ gallimianini) positif

10)  Titer B-HCG meningkat pada kehamilan sekitar 90 hari kemudian menurun seperti awal kehamilan bahkan dapat sampai tidak terdeteksi

11)  Perasaan mual dan muntah berulang, morning sickness

12)  Perubahan payudara

13)  Poliuria

(www.wordpress.com)

3.      Etiologi

Adapun etiologi pada plasenta previa yaitu sebagai berikut:

a.    Belum diketahui pasti

b.    Frekuensi plasenta previa meningkat pada grade multipara

c.    Primigravida tua

d.   Bekas seksio sesarea

e.    Bekas aborsi

f.     Kelainan janin

g.    Leiomioma uteri

     (Mansjoer, 2001)

4.      Patofisiologi

Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak usia kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus telah terbentuk dan telah melebar serta menipis. Umumnya terjadi pada trisemester ketiga kerena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robwkan sinus marginal dari palsenta. Perdarahan tak dapat dihindarkan kerena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi pada plasenta letak normal (Mansjoer, 2001).

Patoflow Diagram

Plasenta previa

Perdarahan jalan lahir dari orivisium uteri eksternum

Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul

Persalinan macet

persalinan

Tertutupnya jalan lahir

Seksio sesarea

Resiko tinggi infeksi

Kondisi pasca pembedahan

Insisi bedah

Nyeri luka operasi

Kalainan letak janin

Tertutupnya jalan lahir

Tidak mengerti proses penyakit

Gangguan pemenuhan ADL

Aktivitas terbatas

Nyeri bila bergerak

Kelemahan fisik

Kurang pengetahuan

Salah interpretasi informasi

Insisi bedah

Nyeri

Resiko infeksi

 

                                                                                                                                                                                                      (Mansjoer,2001)

5.      Manifestasi klinis

a.       Perdarahan jalan lahir berwarna merah segar tanpa rasa nyeri, tanpa sebab terutama pada multigravida pada kehamilan setelah 20 minggu

b.      Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

c.       Perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum

(Mansjoer, 2001)

6.      Pemeriksaan dianostik

a.       USG

Yaitu untuk diagnosis pasti, yaitu untuk menentukan letak plasenta.

b.      Pemeriksaan darah: hemoglobin, hematokrit

(Mansjoer, 2001)

7.      Penatalaksanaan

Harus dilakukan di Rumah sakit dengan fasilitas operasi. Sebelum dirujuk anjurkan pasien untuk:

a.    Tirah baring total dengan menghadap kekiri

b.    Tidak melakukan senggama

c.    Menghindari peningkatan tekanan rongga perut (misalnya: batuk, mengedak karena sulit buang air besar).

d.   Pasang infuse NaCl fisiologis

e.    Penanganan dirumah sakit dilakukan berdasarkan usia kehamilan, bila terjadi rejatan usia gestasi < 3 minggu, tafsiran berat janin < 2.500 gram, maka:

1)   Bila perdarahan sedikit, rawat sampai usia kehamilan 37 minggu lalu lakukan mobilisasi beberapa hari. Beri kortikosteroid 12 mg intravena perhari selama 3 hari

2)   Bila perdarahan berulang, lakukan PDMO. Bila ada kontraksi ditangani seperti persalinan normal pereterm (Mansjoer, 2001).

8.      Komplikasi

Adapun komplikasi menurut Mansjoer, 2001 sebagai berikut:

a.       Komplikasi pada ibu

1)      Dapat terjadi perdarahan

2)      Syok

3)      Anemia kerena perdarahan

4)      Plasentitis

5)      Endometritis pasca persalinan

b.      Komplikasi pada janin

1)      Terjadi persalinan premature

2)      Komplikasinya seperti asfixia berat

B.     Konsep Dasar Keperawatan

1.      Pengkajian

Pengkajian fisik memberikan data yang sangat bernilai sebagai dasar asuhan keperawatan. Pemeriksaan tersebut meliputi inspeksi, auskultasi dan palpasi. Pemeriksaan fisik mungkin akan dilakukan oleh salah satu orang atau lebih dan harus disesuaikan kemajuan persalinan. Hal tersebut meliputi evaluasi, tanda-tanda vital, kontraksi, pemeriksaan.

Pengkajian dilakukan meliputi:

1)      Data dasar

1)      Identifikasi klien

2)      Riwayat kehamilan dan persalinan lalu klien tidak pernah mengalami operasi seksio

3)      Riwayat kesehatan sekarang:

a)      Keluhan utama: keluhan nyeri karena masa pembedaha, peningkatan kebutuhan istirahat, tidur dan penyembuhan (sedjo Winarso Marjono, 1998)

b)      Riwayat persalinan: kegagalan untuk melanjutkan persalinan, presentase bokong dan letak lintang

c)      Riwayat psikologis: tingkat kesehatan, gembira, respon keluarga terhadap kelahiran (Doenges, 1999)

2)      Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital, karakter lochea, fundus uteri, payudara, abdomen (keadaan luka insisi), kandung kencing, kebersihan diri dan genital

3)      Pemeriksaan penunjang

1)      Test laboratorium: Jumlah darah lengkap terutama hemoglobin dan hematokrit (Doenges, 2001)

2)      Pelvimetri rontgen (Wiknjosastro, 1994)

2.      Diagnosa keperawatan

Berdasarkan data pengkajian diagnosa keperawatan klien yang utama yang berhubungan dengan plasenta previa post seksio adalah meliputi: (Doenges, 2001)

a.       Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan trauma jaringan sekunder terhadap insisi bedah

b.      Gangguan perubahan kebutuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik

c.       Kurang pengetahuan mengenai proses bersalin berhubungan dengan kurang informasi

d.      Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman konsep diri dan ancaman/ actual dari kesejahteraan maternal dan janin

e.       Resti infeksi berhubungan pasca pembedahan.

3.      Rencana keperawatan

Adapun rencana keparawatan pada klien dengan seksio sesarea adalah:

a.       Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan trauma jaringan sekunder terhadap insisi bedah

Tujuan:

Klien tidak nyeri dan mampu menggunakan teknik relaksasi setelah pencapaian kesembuhan luka

Kriteria hasil:

Klien mengatakan nyeri berkurang, skala intenstias nyeri berkurang sampai hilang, ekspresi wajah rileks dank lien mampu mendemonstrasikan teknik dengan tarik napas dalam

Intervensi:

1)      Kaji tingkat nyeri, perhatikan lokasi dan intensitas dengan menggunakan skala (0-10)

Rasional:

Membantu mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk keefektipan analgesic

2)      Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan sesuai kebutuhan

Rasional:

Meningkatkan kemampuan koping terhadap nyeri yang timbul

3)      Dorong mengendalikan sifat nyeri dan teknik imajinasi

Rasional:

Meningkatkan kemampuan koping terhadap nyeri yang timbul

4)      Dorong dan ajar penggunaan teknik relaksasi, berika posisi nyaman, latihan napas dalam saat batuk

Rasioanal:

Kurang memahami keadaan dan penyebab nyeri membuat kecemasan sehingga koping tidak efektif untuk meredakan nyeri

5)      Kolaborasi dengan dokter member obat paracetamol 2 tablet PO

Rasional:

Diberikan untuk menghilangkan nyeri berat, memberikasn relaksasi mental dan fisik

b.      Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan:

Kebutuhan ADL tanpa terbatas oleh nyeri

Kriteria hasil:

Nyeri saat bergerak tidak ada, klien bisa melakukan mandi, makan, eliminasi secara mandiri dan proses penyembuhan luka tercapai

Intervensi:

1)      Tentukan kemampuan saat ini skala (0-4) dan hambatan untuk partisipasi dalam perawatan

Rasional:

Mengidentifikasi kebutuhan intervensi yang dibutuhkan

2)      Gunakan kelengkapan khusus kebutuhan korset

Rasional:

Meningkatkan kemampuan bergerak dan membantu persepsi yang benar

3)      Bantu dalam memindahkan dan ambulasi jika dibutuhkan ingatkan keluarga dalam hal ini

Rasional:

Mencegah terjadinya kecelakaan seperti jatuh atau cedera atau menambah nyeri

4)      Berikan bantuan memenuhi ADL yang dibutuhkan oleh klien dengan keterbatasab aktivitas mandi, ganti baju

Rasional:

Memberikan keamanan dan perlindungan terhadap ketidakmampuan mobiliasai

5)      Dorong pasien melakukan aktivitas atau latihan pasif yang dapat ditoleransi

Rasional:

Meningkatkan harga diri, meningkatkan rasa control dan kemandirian

c.       Kutang pengetahuan mengenai cara perawatan luka post operasi berhubungan dengan kurang informasi

Tujuan:

Meminta informasi

Kriteria hasil:

Mengungkapkan pemahaman tentang indikasi kelahiran sesarea dan mengenali ini sebagai metode alternative kelahiran bayi

Intervensi:

1)      Kaji kebutuhan belajar

Rasioanal:

Metode kelahiran alternative ini diduskusikan pada kelas persiapan anak, tetapi banyak klien gagal untuk menyerap informasi

2)      Catat tingkat stress dan apakah prosedur ini direncanakan atau tidak

Rasional:

Mengidentifikasi kesiapan klien/ pasangan untuk menerima informasi

3)      Berikan informasi akurat dengan istilah-istilah sederhana. Anjurkan pasangan untuk mengajukan pertanyaan dan mengungkapkan pertanyaan mereka

Rasional:

Memberikan informasi dan mengklasifikasikan kesalahan konsep. Memberikan kemampuan untuk mengevaluasi pemahaman klien/ pasangan terhadap situasi

4)      Tinjau ulang indikasi-indikasi terhadap pilihan alternative kelahiran

Rasional:

Perkiraan 5 atau 6 kelahiran melalui sesarea seharusnya dilihat sebagai alternative bukan cara yang abnormal untuk meningkatkan keselamatan dan kesejahteraan meternal/ janin

5)      Berikan penyuluhan pasca operasi, termasuk instruksi, latihan, kaki, batuk dan nafas dalam dan teknik/ latihan pengetatan abdomen

Rasional:

Memberikan teknik untuk mencegah komplikasi yang berhubungan dengan statis vena dan pneumonia hipostatistik dan menurunkan stress pada sisi operasi

d.      Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman konsep diri dan ancaman yang dirasakan/ actual dari kesejahteraan maternal dan janin

Tujuan:

Ketergantungan klien menurun, distress, kegelisahan dan ketakutan akan sesuatu yang akan terjadi dapat diatasi

Kriteria hasil:

Klien mengungkapkan rasa takut pada keselamatan diri dan janin, klien/suami/keluarga mendiskusikan kelahiran sesarea, klien tampak benar-benar rileks

Intervensi:

1)      Kaji respon psikologis pada kejadian dan kesediaan system pendukung

Rasioanal:

Makin klien merasaknan ancaman makin besar tingkat ansietas

2)      Pastikan apakah prosedur direncanakan atau tidak direncanakan

Rasional:

Pada kelahiran sesarea yang tidak direncanakan klien/ pasangan biasanya tidak mempunyai persiapan secara psikologis atau fisiologis

3)      Anjurkan pengungkapan perasaan

Rasional:

Mengidentifikasikan area untuk diatasi reaksi klien bervariasi dan dapat menyulitkan diagnosa pada periode operasi

4)      Berikan komunikasi verbal dari pengkajian dan intervensi informasi tertulis dapat diberikan pada waktu selanjutnya

Rasional:

Bila masalah harga diri timbul pada klien, ini dapat menjadi berat pada periode pra operasi, klien difokuskan pada saat ini dan ini tidak siap untuk membaca atau menerima informasi tambahan

5)      Anjurkan klien/ pasangan dalam aktivitas ikatan diruang melahirkan (misalnya: menyusui dan menggendong bayi)

Rasional:

Memberikan penguatan pengalaman dan menghilangkan suasanan perbedahan terhadap kelahiran

(Doenges, 2001)

4.      Implementasi

Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Nursalam, 2001).

Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit dan perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik. Jika ada keinginan klien untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan tindakan dan selama tahap pelaksanaan, perawat terus melakukan pengumpulan data memiliki tindakan keperawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien (Nursalam, 2001).

a.       Fase persiapan

1)      Preview antisipasi tindakan keperawatan

2)      Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan

3)      Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul

4)      Persiapan alat

5)      Persiapan lingkungan yang kondusif

b.      Fase intervensi terdiri dari:

1)      Independent

Tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa tergantung pada program medis atau tim kesehatan lain

2)      Interdependent

Tindakan keperawatan yang memerlukan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya: ahli gizi, fisioterapi, laboratorium dan lain-lain

3)      Dependent

Tindakan keperawatan yang berhubungan dengan tindakan medis atau menandakan dimana medis dilaksanakan oleh perawat

5.      Evaluasi

Adapun evaluasi menurut Nursalam (2001) yaitu:

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang digunakan sebagai alat untuk menilai keberhasilan dalam asuhan keperawatan dan proses ini berlangsung terus menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan.

Ada empat yang dapat terjadi pada tahap evaluasi, yaitu:

a.       Masalah teratasi

b.      Masalah teratasi sebagian

c.       Masalah tidak teratasi

d.      Timbul masalah baru

Evaluasi terdiri dari 2 jenis yaitu: evaluasi formatif dsn evaluasi sumatif. Evaluasi formatif disebut juga proses evaluasi jangka pendek atau evaluasi sedang berjalan dimana evaluasi dilakukan secepatnya setelah tindakan keperawatan dilakukan sampai tujuan tercapai. Sedangkan evaluasim sumatif disebut juga evaluasi akhir atau hasil atau jangka panjang. Evaluasi ini dilakukan pada akhir tindakan keperawatan paripurna dan menjadi suatu metode dalam memonitori kualitas dan efisiensi tindakan yang diberikan. Bentuk evaluasi ini lazimnya menggunakan format SOAP.

6.      Perencanaan pulang

Penyuluhan dan perencanaan diperlukan ketika pasien mengalami perawatan dirumah sakit Sebelum pulang klien atau keluarga akan:

a)      Menunjukan niat untuk berbagi beban dengan orang yang dipercaya

b)      Mengidentifikasi tanda-tanda, gejala-gejala yang harus dilakukan pada tenaga kesehatan

c)      Mengidentifikasikan ketersediaan sumber komunikasi.

(Carpenito Lynda Juall, 2000)

7.         Dokumentasi Keperawatan

            Dokumentasi keperawatan merupakan pencatatan dan pelaporan yang         dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawat dan tim kesehatan           dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang         akurat dan lengkap secara tertulis tentang tanggung jawab perawat (Hidayat. A. 2001).Agar seluruh proses keperawatan yang dilakukan oleh            perawat dapat             dipertanggung jawabkan, maka perlu dilakukan         pendokumentasia.       Menurut Capernito (1995) dikutip Anastasi        Anna (2000) standar        dokumentasi keperawatan meliputi pengkajian          awal dan ulang, diagnosa keperawatan dan kebutuhan asuhan klien,     rencana tindakan keperawatan, respons klien dan hasil dari asuhan             keperawatan yang diberikan serta kemampuan untuk meneruskan asuhan    setelah klien pulang.